Gyermeksebészet

A gyermeksebészet magába foglalja gyermekbetegségek széles spektrumának műtéti kezelését újszülöttkortól egészen a fiatal felnőttkorig, a lábujjtól a fejtetőig bezárólag. Tartalmazza a hasi, mellkasi sebészeti, urológiai, kézsebészeti terápiákat, illetve az olyan kisebb beavatkozásokat, mint az anyajegyek, gyulladásos körömbetegségek gyógyítását is.

A gyermek nem kezelhető kis felnőttként. Mások a betegségei, más a szervezetének válasza a beavatkozásokra, más a gyógyulási kapacitása és nagyon mások az igényei.

Mikor, milyen tünetekkel érdemes gyermeksebészhez fordulni?

A következő problémák és tünetek esetén javasolt a gyermeksebészeti szakrendelés felkeresése.

  • Sérvek gyanúja esetén
  • Bőrgyógyászati problémák (anyajegy, ér-anyajegy (haemangioma), kásatömlő, benőtt köröm, fülkagyló előtti függelékek) esetén, amennyiben felmerül műtét szükségessége
  • Fitymaszűkület gyanúja esetén
  • Rejtett-heréjűség esetén
  • Kisajak összetapadás esetén
  • Keresztcsont feletti bőrbehúzódás, vagy szőrbenövés esetén
  • Epehólyag-kövesség esetén
  • Pattanó ujj esetén
  • Ízületi, vagy ínhüvelyi ganglion esetén

Mi történik a gyermeksebészeti vizsgálat alatt?

Egy gyermeksebésznek annyira türelmesnek és megértőnek kell lennie, amennyit egy síró csecsemő, egy örökmozgó kisded, egy dacos kisgyermek, egy vizsgálattól rettegő nagyobb gyermek, vagy éppenséggel egy magába forduló kamasz igényel.

Éppen ezért egy gyermeksebészeti vizsgálat ritkán rövidebb fél óránál. A vizsgálat legfontosabb része a gyermek bizalmának elnyerése, a szülő aggódásának feloldása. Mindig van idő a beszélgetésre, játékra, a rajzos magyarázatra. A gyermekeket legtöbbször természetes környezetükben – állva, ülve, futva vagy anya ölében vizsgáljuk, hogy ne legyenek kitéve a hideg vizsgálóasztalra történő felfektetés rémisztő élményének. Természetesen a gyermeksebészeti beavatkozásokat minden esetben részletes és gondos kivizsgálás előzi meg, melynek célja, hogy a kis páciens a lehető legnagyobb biztonságot élvezze kezelése során.

Hogyan érkezzenek a vizsgálatra?

Bár fontos dolog, hogy a rendelkezésre álló korábbi leletek kéznél legyenek, mégis a felkészülés legfontosabb része a gyermek felkészítése a vizsgálatra. Tudnia kell előre, mi történik vele. Úton a rendelőbe eljátszhatják a vizsgálatot, felkészülhetnek kérdésekkel.

 

Tudjon meg többet egyes gyermeksebészeti fogalomról

3 hónapos és 3 éves kor között a leggyakoribb akut hasi kórkép! Lényege, hogy egy proximalis bélszakasz (leggyakrabban a terminalis ileum) egy distalis bélszakaszba (általában a coecum ill. a colon ascendens) „kesztyűujj szerűen” becsúszik. A normális perisztaltika továbbviszi az invaginálódott bélszakaszt. Az esetek döntő részénél a kórok nem ismert, azonban  15-20%-ban ún. vezérpont felelős az invagináció kialakulásáért (Meckel diverticulum, polip, bélkettőzet, tumor, stb.). Típusos tünete a periódikusan jelentkező igen erős görcsös fájdalom. A fájdalmas epizódok alatt a gyermek szinte megközelíthetetlen, míg ezek elmúltával gyakorlatilag panaszmentes lehet! Az esetek két harmadában hányinger, hányás majd később véres széklet jelentkezhet. A fizikális vizsgálat során tapintható lehet jobb alhasi rezisztencia, azonban a diagnózis alappillére a hasi UH vizsgálat (kokárda jel). Kezelése hidrosztatikus vagy pneumatikus dezinvagináció, ennek sikertelensége vagy igazolt vezérpont esetén műtét.

A fiúgyermekek fitymája a méhen belüli fejlődés során a makkhoz tapadva fedi azt. Leválása a makkról spontán folyamat, mely a gyermekek jelentős részénél több évig eltarthat, de nagyrészt iskolás korig spontán bekövetkezik. Az elváltozást gyakran valódi fitymaszűkülettel tévesztik össze. Ez a fiziológiás állapot a vizelést nem akadályozza, gyulladásra nem hajlamosít. A letapadás oldása 3 éves kor alatt ritkán, amennyiben a fityma és a makk között nagyobb mennyiségű smegmának nevezett sárgás váladék szaporodik fel 5 éves kor felé helyi érzéstelenítő kenőcs használatával óvatosan elvégezhető.

Az újszülött gyermekek fitymája többnyire nem húzható hátra. Ez az élettani fitymaszűkület 1-2 éves korra oldódik, addig hátrahúzási kísérlet nem ajánlott, mert az erőltetéssel a vékony fitymabőr bereped és a heges gyógyulás valódi fitymaszűkületet eredményezhet. A későbbiekben enyhe fitymaszűkület esetén a lokálisan alkalmazott szteroid alapú kenőcsökkel (Ftorocort) a phimosisok jelentős része megoldható. Műtét kizárólag tartós konzervatív kezelés sikertelensége vagy valódi heges fitymaszűkület esetén indokolt (körülmetélés, fitymaplastica).  Circumcisiót vallási okokból az ép fityma eltávolítására újszülöttkorban is végzünk.

Normális fejlődés esetén érett újszülött fiúk mindkét heréje a herezacskóban helyezkedik el. Az esetek 2-3%-ban újszülött korban a herék a herezacskóban még nem tapinthatók. Koraszülöttek esetén a here leszállási zavarai tízszer gyakrabban fordulnak elő. Posztnatálisan a descenzus 1 éves korig várható, de 3 hónapos kor felett az esély már csekély. Cryptorchismusról, rejtett heréjűségről beszélünk, amennyiben a herék egyáltalán nem tapinthatók. Retentio testisről beszélünk, amikor a here a canalis inguinalis külső nyílása és a herezacskó között helyezkedik el. Ingahere esetén a herék helyzete változó, a kívánt helyzetbe kézzel lehozhatók, azonban a feszes funiculus ill. m. cremaster azokat a lágyékcsatorna irányába visszahúzzák. Kívánatos, hogy 1 éves korra a herék -amennyiben lehetséges- a scrotumban helyezkedjenek el.  A fizikális vizsgálat kulcsfontosságú a műtéti kezelés helyes megválasztásához. Amennyiben a nem deszcendált here a hasfal előtt tapintható, lágyéki feltárásból a here mobilizálását és rögzítését végezzük (orchidopexia). Ha a here egyáltalán nem tapintható laparoscopia során győződünk meg arról, van-e egyáltalán életképes, műtétileg mobilizálható here a hasüregben. Az esetek 40%-ban ilyenkor egyáltalán nem találunk herét, amely valószínüleg intrauterin torquatio következtében korábban elhalt. Kétoldali rejtett heréjűség esetén endokrin kivizsgálás indokolt.

Három éves kor felett a leggyakoribb akut hasi kórkép. Tünetei: az első 6-12 órában hasi diszkomfort, bizonytalan epigasztriális fájdalom, étvágytalanság, hányás. A kezdeti tüneteket követően kb. 12 órával a fájdalom az ileo-coecalis régióra húzódik, hőemelkedés jelentkezik, a fizikális vizsgálatnál a lokális érzékenység mellett mérsékelt izomvédekezést észlelhetünk. A laboratóriumi leletek közül kiemelendő a mérsékelt granulocytosis, emelkedett CRP. 24 órával a kezdeti tüneteket követően a gyulladt appendix elhalhat, a fájdalom kifejezetten fokozódik, defense jelentkezhet. Amennyiben az elhalt appendix eltávolítása nem történik meg, az szabadon perforálhat, diffúz hashártyagyulladást okozva. Ilyenkor magas láz, toxikus állapot, diffúz izomvédekezés és ileusos állapot észlelhető. Amennyiben a szétesett appendix körül a cseplesz és a belek letapadnak, úgy egy periappendicularis gyulladásos infiltrátum jön létre. Az appendicitis kialakulásának összes fázisában a hasi ultrahang vizsgálat igen nagy segítség. Egyrészt az ultrahang vizsgálattal jól követhetők a gyulladás stádiumai, másrészt segít az egyéb hasi fájdalmaktól való elkülönítésben.  CT vizsgálat ritkán indokolt (kifejezett obesitás, mentális retardáció). A laparoszkópos appendectomia gyermekkorban általánosan alkalmazott, elvárt sebészi eljárás.

Oka a köldökgyűrű záródásának elmaradása, melynek következtében hashártyaborítással bíró bél türemkedik elő. A tág köldökgyűrűn keresztül a haspréskor előeső béltartalom könnyen reponálható. Panaszt szinte sosem okoz, kizáródása extrém ritka. A köldöksérv leragasztása nem ajánlott, a gyógyulást nem segíti ellenben dermatitist okozhat. Tekintettel arra, hogy spontán regresszió várható, korai műtét nem indokolt. Műtéti korrekció perzisztáló köldöksérv esetén 3 éves kor felett indokolt.

Oka a processus vaginalis záródásának elmaradása. Amennyiben a processus vaginalis nyitva marad, a hashártyatömlőbe bél (ritkább esetben cseplesz vagy petefészek) türemkedik és fájdalmatlan duzzanat formájában a lágyéktájékon, a herezacskóban vagy a nagyajkak területén jelentkezik. A gyermekkori sérvek szinte mindig indirekt sérvek, azaz a lágyékcsatornán keresztül lépnek elő. Kongenitális sérvről beszélünk, ha a sérvtömlő egészen a heréig lehúzódik, szinte körbe öleli azt. Szerzett sérv esetén a tömlő a funiculus területén, lányok esetén a ligamentum rotondum mentén végződik. A lágyéksérvek gyakrabban fordulnak elő koraszülöttekben, fiúknál, és az esetek közel 60%-a jobb oldali. Amennyiben a processus vaginalis nem záródik el, de a lágyékgyűrű szűk és bélkacs nem esik elő, a hasüreg és a hereburok közt megmaradt vékony hashártya járaton keresztül szivárgó hasűri folyadék felszaporodhat a here körül és ún. kommunikáló vízsérv alakul ki. Nem kommunikáló vízsérv esetén a folyadék a zárt here burokban növekszik meg. A lágyéksérv diagnózisa az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján igen egyszerű. A kommunikáló vízsérvet lényegében sérvet megelőző állapotnak tekintjük. Elkülönítése a nem kommunikáló vízsérvtől, melynek spontán felszívódása várható, fizikális vizsgálat alapján történik (a here körüli folyadék nem préselhető vissza a hasüregbe).  A lágyéksérvek műtéti kezelést igényelnek, spontán záródás nem várható. Legfőbb veszélyük a kizáródás, amikor az előesett bélkacs a hasüregbe nem húzódik vissza, kemény, fájdalmas duzzanat alakul ki. A csecsemő vagy gyermek nyugtalanná válik, csillapíthatatlanul sír, ileusos tünetek (haspuffadás, hányás) is kialakulhatnak. Tartós kizáródás nemcsak az érintett bélkacs, hanem a nyomás alatt álló here károsodásához, súlyos esetben elhalásához is vezethet.  A gyermekkori lágyéksérvek műtéti kezelésének lényege a sérvtömlő szabaddá preparálása és eltávolítása a funicularis képletekről ill. a ligamentum rotondumról. A felnőttkori sérvműtétekkel szemben hasfali rekonstrukcióra vagy szintetikus háló beültetésére nincs szükség. A recidíva összességében alacsony, 1% körüli és gyakrabban fordul elő koraszülettek és csecsemők esetén.

A ductus omphalo-entericus maradványa. A populáció 2%-nál kimutatható, két fajta heterotóp nyálkahártyát tartalmazhat: gyomor és hasnyálmirigy. A terminális ileumon a Bauchin billentyűtől proximális irányba max. 70 cm-en belül található. Az esetek jelentős része az élet során néma marad. Tüneteket gyulladása (akut appendicitishez hasonló) okozhat illetve gasztrointesztinális vérzés forrása lehet. Kimutatása hasi UH, CT ill. izotóp vizsgálattal lehetséges. Invaginációs vezérpontként is szerepelhet.  A ductus omphalo-entericus maradványa strangulatiós ileust okozhat.

Negatív appendectomia esetén a Meckel diverticulitis kizárása kötelező!

  • Petefészek ciszta. Serdülőkorban a hormonális érés következtében a petefészekben gyakran alakulnak ki follicularis ciszták. Ezek többnyire panaszt nem okoznak, a következő menstruációs ciklus során spontán felszívódnak. Időnként nagyobb, pár cm-es méretet is elérnek, ilyenkor feszülésük bizonytalan, tompa alhasi fájdalmat okozhat.

Hirtelen növekedése a ciszta bevérzésével járhat, ekkor hirtelen falfeszülés miatt akut, erős hasi fájdalom keletkezik.

Amennyiben 5 cm-nél nagyobb átmérőt érnek el, a kismedencéből a belek közé érnek, így a bél perisztaltika hatására megcsavarodhatnak. Ekkor erős hasi fájdalom, hányinger, hányás, rossz közérzet jelentkezik. A ciszta többnyire nem magában csavarodik, az ovariumot is torquálja, így sürgős műtéti ellátást igényel. Amennyiben a detorquáció nem történik meg időben, a petefészek elhalhat.

A diagnózis hasi ultrahang vizsgálattal lehetséges, bizonytalan – tumorgyanús – esetben szükség lehet CT vizsgálatra.

Az 5 cm-nél kisebb, enyhe panaszt okozó ciszták követése szükséges, míg 5 cm-nél nagyobb, fájdalmas, esetleg bevérzett ciszták laparoszkópos műtét ellátása indokolt. Torquatio esetén azonnali laparoszkópos műtétet végzünk.

  • Ovarium torquatio. A petefészek ciszta nélküli csavarodása ritka, amennyiben ultrahang vizsgálaton lehetősége felmerül, laparoszkópia elvégzése szükséges.
  • Daganatos elváltozások. A petefészek teratoma a tumoros elváltozások közül a leggyakoribb. Amennyiben UH vizsgálattal tumor lehetősége felmerül, CT, tumor markerek vizsgálata szükséges. Ellátása ezek ismeretében tervezett.

Coprostasisnak nevezzük a széklet besűrűsödését, elakadását a rectumban, míg obstipatióról ennek ismétlődő, tartós fennállása esetén beszélünk. A coprostasis vezető tünete a bal hasfélre lokalizálódó kifejezett görcsös hasi fájdalom, haspuffadás, étvágytalanság. Súlyos esetben a székelési képtelenség akár akut hasi kórképet, ileust is utánozhat. Elkülönítésük rectalis digitalis vizsgálattal lehetséges: mechanicus ileus esetén az ampulla üres, míg coprostasis esetén nagy mennyiségű, kemény széklettel van kitöltve. Megoldása beöntéssel lehetséges.

A székürítés gyakorisága egyénileg változó, normálisnak a legalább 2-3 naponta történő fájdalmatlan ürítést tekintjük. Obstipatiót diétahiba (kevés rostos élelmiszer fogyasztása), csökkent folyadékbevitel mellett a bél renyhébb motilitása valamint a széklet pszichés eredetű visszatartása (pl. félelem a korábbi fájdalomtól, fokozott sphincter tónus) okozhat. Terápiája: a diéta beállítása; gyógyszeres kezelés: székletlazító (paraffin olaj), laxatívumok (pl. Laevolac), motilitás fokozó (pl. Guttalax); béltréning (1-2 hétig naponta egyszer beöntéssel a rectum kiürítése, mely annak adaptációját, normális kaliberének visszanyerését segíti). Súlyos, terápiára nem javuló esetben narkózisban a széklet evacuatiója is szóba jön.

  • Lymphadenitis mesenteriális. Diffúz mérsékelt hasi nyomásérzékenység, láz, elesettség jellemzi. Vírusinfekció, felső léguti hurut kísérheti. Az appendicitis-szel ellentétben nem progrediál, az exsiccosis megoldása a panaszokat enyhíti.
  • Gastroenteritis acuta. Görcsös hasi fájdalom, hányás, hasmenés, étvágytalanság, láz jellemzi. Laboratóriumi vizsgálattal a gyulladásos értékek emelkedése előfordulhat. Ultrahang vizsgálat segítheti a differenciál diagnózist: élénken perisztaltikázó, folyadékkal telt belek, esetleg szabad hasi folyadék, ép appendix).
  • Ileus
  • Vesekövesség
  • Epekövesség
  • Pancreatitis
  • IBD
  • Pneumonia

SZAKEMBEREINK

Dr. Garai Gábor

gyermeksebész

Dr. Vörös Péter

gyermeksebész

Dr. Wéber Gabriella

gyermeksebész