Influenza elleni oltás: van új a nap alatt
Dr. Kulcsár Andrea
infektológus főorvos, védőoltási tanácsadó írása
A szezonális influenza légúti váladékkal, cseppfertőzés, szennyezett tárgyak útján könnyen terjedő vírus betegség, ami védőoltással megelőzhető. Európában évente több millió megbetegedést és következményesen 15000-70000 ember halálát okozza, rendszerint november és április között zajlik a járvány.
Az influenzaszerű betegség alatt az egész világon elterjedt, a hétköznapi értelemben minden őszi-téli időszakban jellemző lázzal, megfázással járó betegséget értjük. Az őszi-téli időszakban jelentkező “megfázást”, lázzal vagy láz nélkül zajló légúti vírus betegségeket az influenzától el kell különíteni, az influenza vírus okozta megbetegedés sajátos klinikuma eltér a hétköznapi megfázás tüneteitől. Kifejezett fáradékonysággal, izületi-, izomfájdalommal járó magas láz csak betegség gyógyuló fázisában jár légúti tünetekkel, náthával. Súlyos esetben a fertőzés vírusos tüdőgyulladáshoz, magas halálozással járó neuroinfekcióhoz, bakteriális felülfertőzöttséghez vezethet.
Inlfuenzaszerű megbetegedések 2016/2017. Forrás: EMMI Kórházhigiénés és Járványügyi Felügyeleti Főosztály
Az influenza kórokozója az egész világon elterjedt influenza vírus, mely egy, az Orthomyxoviridae családba tartozó RNS vírus. Antigén összetétele és tulajdonságai alapján három fő típus (A,B és C típus) különböztethető meg. Az emberi megbetegedést is okozó influenza A törzs (a vírus burkot felépítő glukoproteinek haemagglutinin és neuraminidáz komponensek alapján) további altípusokra osztható, emellett a kizárólag humán kórokozó, az influenza B törzs két filogenetikai vonalra vált szét; a Victoria és Yamagata vonal mára változó intenzitással cirkulál a világban. A szezonálisan mutálódó vírus genom eredménye az antigén drift, ami a szezonális járványt okozza. A humán populációban változó összetételben szezonálisan járványos megbetegedést okoz az influenza A (H3N2), pandémia leszármazott vírus A(H1N1)pdm09 és kétféle B vírus.
A fertőzés masszív terjesztői a gyermekek.
A legutóbbi influenzaszezon mintegy két héttel hamarabb kezdődött, és jóval intenzívebb volt, mint a korábbi. A betegek 41,2%-a gyermek, 31,5%-a 15-34 éves fiatal felnőtt volt. Figyelemre méltó a gyermekek megbetegedési aránya (a korspecifikus morbiditás is a 3-5 évesek és a 6-14 évesek körében volt a legmagasabb, az átlagos morbiditás háromszorosa). Járványügyi szempontból jelentős, hiszen a gyermekekkel egy háztartásban élő felnőtt megbetegedési aránya magasabb.
Megelőzés
Az influenza vírusra köztudottan jellemző a változékony antigén összetétel, akár szezonon belül is. Világszerte nagy hangsúlyt fektetnek a megelőzésre, de érthető, hogy a preventív módon összeállított vakcina hatékonysága csak jósolható a kórokozó variábilitása miatt (2016/2017-es szezonban a H3N2 törzs 3 változata is jelen volt, a Bolzano törzs egy, a közelmúltban felbukkant genetikai alcsoportja, a 3C.2a1 dominált, nem pedig a vakcinában jelenlévő 3C.2a Hong Kong alcsoport). Tovább nehezíti a helyzetet, hogy az influenza B vírusok az utóbbi években jellemzően hasonló fokú változékonyságot mutattak, mint az influenza A vírusok altípusai.
Hazánkban 2006 óta folyik B vírus tipizálás; Influenza B (Vic-like) és Influenza B (Yam-like) genetikai vonal real-time PCR módszerrel történő meghatározása a WHO ajánlásának megfelelően. Magyarországon a Nemzeti Referencia Laboratórium mérései szerint az utóbbi néhány évben a B törzsek etiológiai szerepe növekedett. A 2015-2016-os szezonban túlnyomó többségben az influenza B volt a domináns (72,4 % vs. 27,6 %). Az elmúlt tíz évben az európai adatokkal megegyezően hazánkban zömében a Yamagata vonal képviselői domináltak, de a Victoria vonal is időről időre megerősödött. A járványügyi, virológiai adatok alapján a 4 komponensű influenza elleni oltás hazánkban mindenképpen előnyös.
Mit várhatunk az influenza elleni vakcinától?
Általában a védőoltásoktól a páciens a teljes védettséget várja el. Sajnálatos módon egyik védőoltással sem érhetünk el maximális egyéni védettséget a fertőzés ellen. Rengeteg tényező befolyásolja egy vakcina sikerét, túl a megelőzendő fertőzés kórokozójának sajátosságán, az oltott személy immunstátusza, a populáció átoltottsága nagyban befolyásolja a legújabb technikával gyártott, tökéletesített védőoltások sikerét. Természetesen a siker attól is függ, mi volt az elvárás. A laikusok elvárása nagyban függ attól, hogy a megfelelő felvilágosítást kapták-e immunizáció előtt.
Valójában az egészséges felnőtteknél 50-80%-os sikerrel elkerülhetők az influenza tünetei védőoltással. Látványosabb eredmény, hogy az idősebbeknél oltás után 70-85%-al csökkenhet a halálozás és a súlyos szövődmények. Közismert, hogy a cukorbetegeknél legalább háromszoros kockázata van az influenza miatt hospitalizációnak. A védőoltással 28%-al csökkenthető a halálozás, és 79%-al a kórházi felvétel azz influenza szezon alatt. A kardiovaszkuláris alapbetegségben szenvedőknél szisztémás infekció esetén ötszörösére emelkedik az akut szívroham előfordulása, melyet influenza elleni védőoltással felére lehet csökkenteni. Jelentősen stabilizálja a krónikus tüdőbetegségben szenvedők állapotát, amennyiben az alapbetegségük fellángolását okozó infekciót elkerülhetik. Ehhez járul hozzá a szezonálisan alkalmazott influenza elleni védőoltás.
Az influenza elleni vakcina hatékonyságát növelni lehet a folyamatosan korszerűsített oltóanyagok minél szélesebb körű alkalmazásával. Megfelelő célcsoportok immunizálásával a rizikócsoportok esendősége csökken, jól irányzott kampányoltásokkal a fertőzés terjedése akadályozott. A betegségük, életkoruk, áldott állapotuk miatt veszélyben lévők oltása mellett a fertőzés terjesztését fenntartó gyermekpopuláció átoltása vezethet sikerhez. A populáció 75%-os átoltottsága mellett lehetne látványos sikert elérni, erre — valljuk be — sehol a világon nincs esély. Hazánkban a 40%-os célt sem sikerült teljesíteni, még akkor sem, ha a rizikócsoportok számára a vakcina ingyenes hozzáférhető volt. Háziorvosnál térítésmentesen kaphatnak influenza elleni védőoltást az influenzavírus által okozott megbetegedések súlyosságának, valamint a halálozások számának csökkentése érdekében a fokozottan veszélyeztetettek kockázati csoportjai.
Minden kézzelfogható lehetőség ellenére hazánkban évről évre csökken az influenza elleni átoltottság aránya, pedig a vakcina fejlesztés újabb és újabb eredményt hoz.
Közel egy évszázad alatt eljutottunk odáig, hogy a világon egységesen meghatározott influenza vakcinák összetétele, legyen az elölt teljes vírus vakcina, vagy alegység vakcina, tartalmazza a jellemzően cirkuláló influenza A(H3N2), H1N1 és a 70-es évek óta cirkuláló B vírusok valamelyikét. Mindkét B törzs közös őstől származik, amely a 1980-as évek közepén két filogenetikai vonalra vált szét (B/Victoria/87-like and B/Yamagata/88-like). A szezonális oltóanyagokban ez a két törzs váltakozva szerepelt. Miután mindkét törzs cirkulál a világban, változó dominanciával, mára a legoptimálisabb összetételű oltóanyagok mind a két B törzset tartalmazzák.
2017 március 2-án a WHO közzétette a 2017-2018-as szezonra javasolt vakcina összetételét:
A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-szerű vírus; A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)- szerű vírus; B/Brisbane/60/2008- szerű vírus.
A négykomponensű vakcinákba javasolt negyedik törzs: B/Phuket/3073/2013-szerű vírus.
6 év után kikerült a pandémiás A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-szerű vírus törzs a vakcinából. Az EMA szabályzata szerint a spektrumbővítés után az új készítmény bevezetését immunogenitási vizsgálat és biztonságossági vizsgálat kellett, hogy megelőzze. A klinikai adatok szerint a négykomponensű oltóanyag eredményei nem maradtak el a trivalens oltóanyagok eredményeitől, a hozzáadott B vonal immunológiai hatása szignifikánsan mérhető pluszt adott. (A 4 influenza szezonon át tartó vizsgálatban 5500 korábban oltatlan, 6-35 hónapos gyermek vett részt, a vizsgálatban résztvevők között nem észleltek az oltóanyag vírussal azonos, cirkuláló influenza vírus okozta megbetegedést.)
A fészek immunizáció részeként a várandós nőket, továbbá a terhes nők és az újszülöttek, csecsemők gondozását végző egészségügyi dolgozókat (beleértve a védőnőket is) térítésmentesen lehet influenza ellen oltani.
Új oltási ajánlás
Mindezek alapján folyamatban van az alkalmazási leirat módosítása, miszerint a Vaxigrip Tetra a TIV oltóanyaghoz hasonlóan alkalmazható 6 hónapos kortól ( 9 évesnél fiatalabbak primovakcinációja esetén 2 oltás szükséges , miniumum 4 hetes időközzel). A gyermekek immunizációjához életkortól függetlenül a 0.5 ml kiszerelést kell használni.
Felhasznált irodalom
Tájékoztató az influenza figyelőszolgálat adatairól Magyarország, 2017. 20. hét
http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2017_18_north/en/
Kuti Dávid: Az influenza B törzsek szerepe a magyarországi szezonális fertőzésekben 2006-tól 2016-ig Orvostovábbképző Szemle, XXIV évf. 4. szám, 2017.
Organisation.World Health Organisation (WHO) weekly epidemiological record 2002;77:229–40
Protect yourself from influenza (the flu). CDC. Diabetes Public Health Resource.
Influenza vaccine effectiveness against hospitalisation and death in people with Type 2 diabetes. Diabetic Medicine, 31 (Suppl. 1), 28–183
Colquhoun AJ. Effectiveness of Influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes. Epidemiol Infect 1997; 119: (3) 335-41)
Smeeth L, Thomas SL, Hall AJ, Hubbard R, Farrington P, Vallance P.: Risk of myocardial infarction and stroke after acute infection or vaccination. New England Journal of Medicine 2004; 351:26 11–18
Flu shot linked to lower heart attack, stroke risk. Oct 23, 2013. Harvard Health Publications.
Siriwardena N, Asghar Z, Coupland CCA.: Influenza and pneumococcal vaccination and risk of stroke or transient ischaemic attack— Matched case control study. Vaccine, 2014;
Plans-Rubio P.: Prevention and control of Influenza in persons with Chronic obstructive pulmuonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007; 2(1) :41-53.
2017. EüK. 7. szám EMMI közlemény Emberi Erőforrások Minisztériuma módszertani levele a 2017. évi védőoltásokról
Vaxigrip Tetra Publi Assessment Report 2016
Timo Vezikari at al.: Safety and immnogenicity of an intramuscular qudrivalent influenza vaccine in children 3 to 8 year of age: A phase III randomized controlled study Human Vaccines and Immunotherapeutics 2016.
Li-Min Huang at al.: Immunogenicity and safety of quadrivalent influenza vaccine in children and adolescents in Taiwan: A phase ii open-label trial Trials in Vaccinology 5(2016)48-52
Pepin, M. – Dupuy at al.: Intramuscular quadrivalent influenza vaccine is efficacious in naive children aged 6 to 35 months: A large-scale, placebo-controlled trial EudraCT #2013-001231-51